ما هو نظام المجموعات التشخيصية (DRG)؟
نظام المجموعات التشخيصية (DRG) يصنّف إقامة المريض في المستشفى ضمن فئة دفع واحدة، تُحدَّد من التشخيصات والإجراءات المسجَّلة لتلك الحالة. ثم يُدفع للمستشفى مبلغ واحد مقابل الفئة بدل الدفع عن كل خدمة قدّمها. وهو الأسلوب السائد عالمياً لتمويل رعاية التنويم، وهو ما تعمل به اليوم كلٌّ من السعودية والإمارات.
بقلم فريق نانو هيلث سويت للشؤون السريرية والترميز · آخر تحديث
في هذه الصفحة
- ما المشكلة التي وُجد نظام DRG لحلّها
- كيف تتحول الحالة إلى مجموعة
- لماذا يحدّد التوثيق قيمة الدفع
- العائلات التي ستقابلها
- ما الذي يتغيّر عملياً عند التحول إلى التمويل بالمجموعات
- أين تقع نانو
ما المشكلة التي وُجد نظام DRG لحلّها
قبل نظام المجموعات التشخيصية، كان الدفع للمستشفيات مقابل ما تفعله إلى حد بعيد: كل فحص، وكل يوم إقامة، وكل بند في الفاتورة. وهذا يدفع مقابل النشاط لا مقابل الرعاية، ويكافئ الإكثار لا تقديم ما يحتاجه المريض. كما يجعل مقارنة مستشفيين مستحيلة، لأن الفاتورة الأطول قد تعني مريضاً أشد مرضاً أو مجرد عادة فوترة مختلفة.
ونظام DRG يجيب عن سؤال آخر: ما نوع هذه الحالة؟ فالحالات المتشابهة سريرياً والمتقاربة في استهلاك الموارد تُجمَّع معاً، والمجموعة هي ما يُدفع مقابله. والمستشفى الذي يعالج حالة بسيطة بكفاءة يحتفظ بالفارق، والذي يعالج حالة معقّدة يُدفع له مقابل التعقيد — شريطة أن يكون التعقيد موثَّقاً.
كيف تتحول الحالة إلى مجموعة
التجميع عملية آلية، وهذا هو المقصود منه. والمُدخلات هي التشخيص الرئيسي، والتشخيصات الإضافية، والإجراءات المنفَّذة، وعوامل المريض كالعمر والجنس وحالة الخروج. ويطبّق المُجمِّع قواعد التصنيف على هذه المُدخلات ويعيد مجموعة واحدة.
ومعظم عائلات DRG تتشارك المسار العريض نفسه: التشخيص الرئيسي يضع الحالة في فئة تشخيصية كبرى، ووجود إجراء جوهري يقسمها إلى شقّ جراحي أو باطني، ثم تعدّلها المضاعفات والأمراض المصاحبة إلى نسخة أكثر أو أقل تعقيداً من تلك المجموعة.
- الحالة المرمّزة نفسها تُخرج المجموعة نفسها في كل مرة. وهذه الحتمية هي ما يختبره اعتماد المُجمِّع.
- ولا يستطيع المُجمِّع استرجاع معلومة لم يحتوِها السجل أصلاً.
- وللمُجمِّع إصدارات، والإصدار المعمول به تحدّده الجهة التي تفرض النظام في تلك السوق.
لماذا يحدّد التوثيق قيمة الدفع
لأن المجموعة تُشتق بالكامل من السجل المرمّز، فالسجل هو الدفع. والإقامة نفسها الموثَّقة بطريقتين تُجمَّع بطريقتين.
والمثال المحسوب في صفحة نانو DRG يوضّح الحجم: استئصال الغدة الدرقية المسجَّل بالتشخيص الرئيسي وحده يُجمَّع إلى K06B، تدخلات الغدة الدرقية منخفضة التعقيد، بوزن تكلفي 1.84. والإقامة نفسها مع تسجيل الأمراض المصاحبة التي عولجت فعلاً — الربو والسكري من النوع الثاني وفقر الدم — تُجمَّع إلى K06A، عالية التعقيد، بوزن 3.57. المريض نفسه والعملية نفسها وضِعف الوزن تقريباً. والأرقام توضّح التصنيف ولا تَعِد بنتيجة.
ولهذا تكفّ سلامة التوثيق السريري عن كونها شأناً إدارياً يوم يتحول النظام إلى التمويل بالمجموعات، ولهذا ينتمي التوثيق والترميز والتجميع إلى منصة واحدة لا ثلاث.
العائلات التي ستقابلها
لا يوجد معيار DRG واحد. فهناك عدة عائلات، تديرها جهات مختلفة وتُفرض كلٌّ منها في أسواق مختلفة. والثلاث المهمة في هذه المنطقة هي MS-DRG وIR-DRG وAR-DRG.
| النظام | الجهة المسؤولة | أين يُفرض | أنظمة الترميز |
|---|---|---|---|
| MS-DRG | CMS (حكومة الولايات المتحدة) | نظام الدفع المسبق لتنويم ميديكير | ICD-10-CM / ICD-10-PCS |
| IR-DRG | Solventum | دبي (هيئة الصحة) وأبوظبي (دائرة الصحة) | ICD-10-CM + CPT في دبي |
| AR-DRG | IHACPA (حكومة أستراليا) | أستراليا، والسعودية (مجلس الضمان الصحي) | ICD-10-AM / ACHI / ACS |
ما الذي يتغيّر عملياً عند التحول إلى التمويل بالمجموعات
- يكفّ الترميز عن كونه مهمة خلفية ويصبح ما يحدّد الإيراد، ما يجعل طاقة الترميز عادةً هي عنق الزجاجة.
- وعلى التوثيق السريري أن يسجّل ما عولج لا ما فُعل فحسب — فالمرض المصاحب الذي يبدو غير معالَج هو مرض غير مدفوع.
- وتحتاج الإدارة المالية إلى فهم مزيج الحالات لا الأحجام، لأن العدد نفسه من الإدخالات قد تختلف قيمته اختلافاً كبيراً.
- وتتقدّم حالات الرفض زمنياً: إذ يمكن لجهة الدفع أن تعترض على التجميع نفسه لا على بنود الفاتورة فقط.
- وتصبح الفوترة الظلية — تشغيل تسعير DRG بجانب النظام القائم قبل التحول — الطريقة الآمنة الوحيدة لمعرفة قيمة التغيير.
أين تقع نانو
نانو DRG هو مُجمِّع AR-DRG معتمد من IHACPA حتى الإصدار AR-DRG V12.0، وهو المُجمِّع الحتمي للحالة المرمّزة. أما نانو AIR-DRG فهو مُجمِّع نانو الآلي الدولي المُنقَّح الخاص بها للحالات التي لم يكتمل ترميزها، ويمكنه إنتاج مخرجات IR-DRG لتقديم المطالبات في الإمارات. والمجموعات العاملة عبر الخليج تحتاج الاثنين عادةً، لأن السعودية والإمارات تفرضان تصنيفين مختلفين.
الأسئلة الشائعة
ماذا يعني اختصار DRG؟
- المجموعة المرتبطة بالتشخيص. وهي فئة من حالات المستشفى لا رمز لتشخيص: فقد تؤدي تشخيصات وإجراءات مختلفة إلى المجموعة نفسها، لأن التجميع يدور حول استهلاك الموارد المتوقع لا حول الحالة المرضية وحدها.
هل المجموعة التشخيصية هي نفسها رمز ICD؟
- لا، والفرق مهم. فرموز ICD تصف التشخيصات المنفردة، وتصنيفات الإجراءات مثل ACHI أو CPT تصف التدخلات المنفردة. أما المجموعة التشخيصية فهي الفئة الواحدة التي تقع فيها الإقامة كاملة بعد النظر في تلك الرموز مجتمعة. الرموز مُدخلات، والمجموعة هي المُخرَج.
من يقرّر نظام DRG الذي تستخدمه الدولة؟
- الجهة الصحية أو الجهة المنظِّمة للتأمين التي تضع قواعد الدفع في تلك السوق. ففي السعودية هو مجلس الضمان الصحي الذي فرض AR-DRG. وفي الإمارات هي الجهات على مستوى الإمارة: دائرة الصحة في أبوظبي وهيئة الصحة في دبي، وكلتاهما تستخدم IR-DRG.
هل ينطبق نظام DRG على الرعاية الخارجية؟
- يعتمد على العائلة. فـ MS-DRG وAR-DRG تصنيفان للرعاية المُنوَّمة. أما IR-DRG فهو الاستثناء بين الثلاثة: صُمِّم ليجمّع الحالات الإسعافية والعيادات الخارجية إضافة إلى التنويم، وهو أحد أسباب ملاءمته للأسواق التي تشكّل فيها حالات اليوم الواحد والعيادات الخارجية حصة كبيرة من النشاط.
ما هو الوزن التكلفي؟
- رقم مرتبط بكل مجموعة يعبّر عن كثافة استهلاكها للموارد مقارنةً بالحالة المتوسطة. فالمجموعة بوزن 3.57 يُتوقع أن تستهلك نحو ضعف موارد المجموعة بوزن 1.84. واضرب الوزن في السعر الذي تحدّده جهة الدفع تحصل على قيمة ما تدفعه الحالة.
هل يستطيع المستشفى التأثير في المجموعة التي تقع فيها الحالة؟
- بالتسجيل الدقيق لما حدث فعلاً فقط. وهذه ليست ثغرة بل هي التصميم: فالتصنيف يُفترض أن يعكس الصورة السريرية الحقيقية، ولا يمكنه أن يعكس إلا ما يحتويه السجل. وتسجيل حالات لم تُعالَج احتيال، وعدم تسجيل ما عولج هو ببساطة عمل بلا أجر.
ما المُجمِّع المعتمد، وهل يهم؟
- المُجمِّع المعتمد برنامج اختُبر بشكل مستقل ليعيد إنتاج التصنيف بشكل صحيح. ويهم حين تستطيع جهة تنظيمية أو جهة دفع الاعتراض على تجميعك، لأنه الفارق بين رقم تستطيع الدفاع عنه ورقم تستطيع ادّعاءه فقط. وقد اعتمدت IHACPA برمجيات مُجمِّعات AR-DRG منذ الإصدار V10.0.
كم يستغرق التحول إلى التمويل بالمجموعات؟
- تغيير النظام نادراً ما يكون الجزء الطويل. بل بناء طاقة الترميز وممارسة التوثيق، لأن كليهما بشر لا برمجيات، وكلاهما يحدّد ما إذا كان نموذج الدفع الجديد سيدفع لكم بشكل صحيح. وتشغيل تسعير DRG ظلياً بجانب الفوترة الحالية هو ما يكشف لمعظم المؤسسات حجم الطريق المتبقي.