نظام AR-DRG في السعودية: ما يشترطه مجلس الضمان الصحي
تصنّف السعودية الرعاية المُنوَّمة على AR-DRG — المجموعات التشخيصية الأسترالية المُنقَّحة التي تديرها IHACPA. وقد أدخله مجلس الضمان الصحي كآلية دفع، وتُتبادل المطالبات عبر منصة نفيس إلى جانب نظام الفوترة السعودي، ويجمّع مقدّمو الرعاية في المملكة على AR-DRG الإصدار 9.0.
بقلم فريق نانو هيلث سويت للشؤون السريرية والترميز · آخر تحديث
في هذه الصفحة
- ماذا أدخل مجلس الضمان الصحي ولماذا
- أي إصدار هو المعمول به
- الاعتماد سؤال مختلف عن دعم الإصدار
- الترميز: ICD-10-AM وACHI وACS
- ما يحتاجه مقدّم الرعاية السعودي
- إذا كنتم تعملون في الإمارات أيضاً
ماذا أدخل مجلس الضمان الصحي ولماذا
أدخل مجلس الضمان الصحي نظام AR-DRG كآلية فوترة ودفع، في سياق مقدّمي الرعاية الحكوميين الذين يعالجون المستفيدين من التأمين الصحي الخاص الإلزامي ابتداءً. والاتجاه هو ما أعلنته المملكة مراراً: الابتعاد عن الدفع مقابل النشاط والاتجاه إلى الدفع مقابل حالات الرعاية، ضمن تحوّل أوسع نحو الرعاية الصحية القائمة على القيمة.
والأثر العملي هو نفسه أينما حلّ التمويل بالمجموعات. فما يُدفع للمستشفى يكفّ عن الاعتماد على طول الفاتورة ويبدأ بالاعتماد على الفئة التي تقع فيها الحالة — وتلك الفئة تأتي بالكامل من السجل المرمّز.
أي إصدار هو المعمول به
يجمّع مقدّمو الرعاية في السعودية حالياً حالات التنويم ورعاية اليوم الواحد على AR-DRG الإصدار 9.0، مع نظام الفوترة السعودي إلى جانبه.
وهذا ليس أحدث إصدار من AR-DRG دولياً، وينبغي إبقاء الحقيقتين في جملتين منفصلتين لأنهما تجيبان عن سؤالين مختلفين. فقد اعتمدت IHACPA الإصدار 12.0 في أبريل 2025، وهو يسعّر حالات الرعاية الحادة المُنوَّمة من 1 يوليو 2026، ويقوم على ICD-10-AM وACHI وACS الإصدار الثالث عشر. وما يُقاس به مقدّم الرعاية السعودي اليوم هو الإصدار 9.0، وما هو موجود دولياً أبعد من ذلك.
الاعتماد سؤال مختلف عن دعم الإصدار
تعتمد IHACPA برمجيات المُجمِّعات، ولم تفعل ذلك إلا منذ الإصدار AR-DRG V10.0. والاعتماد يعني أن المُجمِّع اختُبر بشكل مستقل ليعيد إنتاج التصنيف بشكل صحيح — وهو الفارق بين رقم تستطيعون عرضه أمام الجهة التنظيمية ورقم تستطيعون ادّعاءه فقط.
ولذلك فالادعاءان منفصلان. نانو DRG مُجمِّع AR-DRG معتمد من IHACPA حتى الإصدار AR-DRG V12.0. ونانو AR-DRG للمملكة هو الإصدار الخاص بالسعودية، ويجمّع على الإصدار 9.0 المعمول به محلياً مع ربط نظام الفوترة السعودي والتحقق قبل الإرسال إلى نفيس. ومنفصلاً مرة أخرى، نانو هيلث سويت جهة مرخَّصة ومعتمدة من IHACPA لتصنيف AR-DRG، وهو ترخيص للتطوير والتوزيع لا بيان عن إصدار بعينه.
وشهادة IHACPA متاحة عند الطلب — اطلبوها عبر نموذج التواصل ويمكن إرسالها إلى فريق المشتريات أو التدقيق لديكم.
الترميز: ICD-10-AM وACHI وACS
يستهلك AR-DRG معايير الترميز الأسترالية، وهذا هو الجزء الذي يفاجئ المجموعات القادمة من الإمارات. فالتشخيصات تُرمَّز بـ ICD-10-AM، والإجراءات بـ ACHI، وقواعد الترميز نفسها هي ACS. وهذا عُرف مختلف عن ICD-10-CM مع CPT، لا مجرد قائمة رموز مختلفة، فقدرة المرمّزين يجب أن تُبنى لا أن تُربط.
وفوق ذلك يقع نظام الفوترة السعودي، الذي يُربط به السجل المرمّز قبل وصول المطالبة إلى نفيس. والتحقق قبل الإرسال يستحق هنا أكثر من أي مكان: فالمطالبة المرفوضة عند المنصة مطالبة تعود إليكم لإعادة العمل عليها، وإعادة العمل هي الجزء المكلف.
ما يحتاجه مقدّم الرعاية السعودي
- مرمّزون يعملون بـ ICD-10-AM وACHI وفق معايير ACS — فالتصنيف لا يكون أفضل من الترميز تحته.
- توثيق يسجّل الأمراض المصاحبة التي عولجت فعلاً، لأن التعقيد غير المكتوب هو تعقيد غير مدفوع.
- مُجمِّع على الإصدار الذي تقيس به المملكة، مع مسار واضح إلى الإصدار التالي.
- ربط نظام الفوترة السعودي والتحقق من الأكواد قبل وصول المطالبة إلى نفيس.
- فوترة ظلية مقابل الإيراد الحالي، لتُعرف حجم التغيير قبل وصوله لا بعده.
إذا كنتم تعملون في الإمارات أيضاً
فأنتم مطالبون بتلبية تصنيفين معاً: AR-DRG من ICD-10-AM وACHI في المملكة، وIR-DRG من ICD-10-CM وCPT في الإمارات. ونانو DRG معتمد من IHACPA حتى الإصدار AR-DRG V12.0 ويدعم ICD-10-CM وICD-10-AM وICD-9-CM مع تحويل إلى ICD-10-AM. وينتج نانو AIR-DRG مخرجات IR-DRG. وتشغيل الاثنين على منصة واحدة هو ما يجعل رؤية مزيج الحالات على مستوى المجموعة ممكنة أصلاً.
الأسئلة الشائعة
ما نظام DRG الذي تستخدمه السعودية؟
- AR-DRG، النظام الأسترالي المُنقَّح الذي تديره IHACPA. أدخله مجلس الضمان الصحي كآلية دفع، وتُتبادل المطالبات عبر منصة نفيس إلى جانب نظام الفوترة السعودي.
أي إصدار من AR-DRG معمول به في المملكة؟
- الإصدار 9.0، لحالات التنويم ورعاية اليوم الواحد، ويُستخدم مع نظام الفوترة السعودي. ودولياً، اعتمدت IHACPA الإصدار 12.0 في أبريل 2025 وهو يسعّر الرعاية الحادة المُنوَّمة من 1 يوليو 2026 — وهي حقيقة منفصلة عن التصنيف لا عمّا يُقاس به مقدّم الرعاية السعودي اليوم.
ما هي منصة نفيس؟
- المنصة الوطنية لتبادل خدمات التأمين والصحة: المنصة الوطنية السعودية التي تنتقل عبرها فحوص الأهلية والموافقات المسبقة والمطالبات بين مقدّمي الرعاية وجهات الدفع. ومطالبة DRG في المملكة تصل إلى جهة الدفع عبرها.
ما هو نظام الفوترة السعودي؟
- مجموعة أكواد الفوترة الوطنية في المملكة، وتُستخدم إلى جانب التصنيفات السريرية. ويُربط بها السجل المرمّز قبل إرسال المطالبة، ولهذا فإن التحقق منها قبل الإرسال يهمّ أكثر مما قد يبدو.
هل مُجمِّع نانو معتمد؟
- نانو DRG مُجمِّع AR-DRG معتمد من IHACPA حتى الإصدار AR-DRG V12.0، والشهادة متاحة عند الطلب. واعتماد برمجيات المُجمِّعات لم يوجد إلا منذ الإصدار V10.0، فادعاء الاعتماد لأي إصدار أسبق هو ادعاء لشيء غير موجود.
هل نحتاج إلى إعادة الترميز إذا كنا نعمل بـ ICD-10-CM؟
- جزئياً نعم. فـ AR-DRG يتغذى بـ ICD-10-AM وACHI، وهو عُرف مختلف عن ICD-10-CM مع CPT لا مجرد قائمة مختلفة. والربط يقطع شوطاً طويلاً، ونانو DRG يدعم ICD-10-CM وICD-10-AM وICD-9-CM مع تحويل إلى ICD-10-AM — لكن خطّطوا لقدرة المرمّزين في المعيار المستهدف.
كيف نعرف قيمة التغيير قبل إجرائه؟
- بالفوترة الظلية. شغّلوا تجميع وتسعير DRG بجانب فوترتكم الحالية وقارنوا: ترون مزيج حالاتكم الحقيقي وما سيدفعه بينما لا يزال بإمكانكم التصرّف حيال الفجوة. والاكتشاف بعد تغيّر قواعد الدفع هو الترتيب المكلف.
هل يغطي AR-DRG الرعاية الخارجية؟
- AR-DRG تصنيف للرعاية الحادة المُنوَّمة، ويُطبَّق في المملكة على حالات التنويم ورعاية اليوم الواحد. وهو ليس تصنيفاً للحالات الإسعافية كما هو IR-DRG، وهذا أحد الفروق البنيوية بين النموذجين السعودي والإماراتي.